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La mutation au codon 151 Q151M ; , associée en cas d'infection par le VIH-1 une résistance croisée tous les INTI, a été observée avec une fréquence particulièrement élevée, de l'ordre de 26 p. 100, en cas d'infection par le VIH-2 [19]. En revanche, la mutation au codon 215, très fréquemment sélectionnée par les souches VIH-1 chez les patients traités par des analogues de la thymidine, est détectée avec une fréquence de 15 p. 100 chez les patients infectés par le VIH-2, suggérant fortement un mécanisme de résistance différent pour cette classe de médicaments.
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3. Force de la réaction émotionnelle Votre produit doit-il engendrer une réaction émotionnelle forte ou faible? Pour répondre cette question, il s'agit d'observer la concurrence dans le but de déceler la tendance dominante entre l'usage de couleurs neutres couleurs neutralisées par l'ajout de gris : bleu gris, beige gris, violet gris ; et l'usage de couleurs plus vives, foncées ou pàles couleurs sans ajout de gris, c'est dire sans ajout de blanc et de noir. Une couleur laquelle seulement du blanc OU du noir fut ajouté n'est pas neutre ; . La dominance de couleurs neutres indique que la concurrence mise sur une réaction émotionnelle faible ou discrète. La dominance de couleurs vives indique que la concurrence mise sur une réaction émotionnelle forte ou très excitante. Si votre objectif réactions émotionnelles fortes ou faibles ; correspond aux couleurs appropriées celui-ci couleurs neutres pour une réaction émotionnelle discrète ou couleurs vives pour une réaction émotionnelle très excitante ; , accordez 10 points. Mise en garde & Précisions : susciter une réaction émotionnelle plus forte que la concurrence, soit utiliser des couleurs encore plus vives que celles de la concurrence, peut altérer la perception de votre produit. Il peut alors être perçu comme étant de qualité inférieure ceux de la concurrence. Susciter une réaction émotionnelle forte face une concurrence sollicitant une réaction émotionnelle faible, soit utiliser des couleurs vives dans un monde concurrentiel de couleurs neutres, ou vice-versa, peut aussi engendrer une perception négative. Il faut donc user de la couleur avec une grande prudence. Dans un environnement concurrentiel de couleur neutre, une faible dose de couleurs vives engendrera une réaction émotionnelle déj beaucoup plus forte que celle obtenue par la concurrence.
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Absorbés dans le courant sanguin Yagiela, 1999 ; [NdP IV]. Néanmoins des lésions graves, voire le décès du patient, peuvent résulter d'une fibrillation auriculaire d'origine médicamenteuse, d'un infarctus du myocarde ou d'un accident cérébro-vasculaire Hilley, 1984 ; Okada et coll, 1989 ; Massalha et coll, 1996 ; [Non classés : cas cliniques]. 5.1. Antidépresseurs tricycliques Ils sont progressivement remplacés par des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine ; ils restent néanmoins utilisés chez les patients intolérants ou résistants ces nouvelles drogues. Les antidépresseurs tricycliques bloquent la recapture active des neurotransmetteurs amines biogènes catécholamines et sérotonines ; par les terminaisons nerveuses où elles ont été relarguées. Le résultat est une potentialisation des neurotransmetteurs concernés : les vasoconstricteurs adrénergiques mais, surtout la noradrénaline, sont l'objet du même phénomène de recapture. Les antidépresseurs tricycliques bloquent les récepteurs muscariniques et alpha 1 adrénergiques et dépriment le myocarde, ce qui peut en retour modifier la réponse cardiovasculaire aux vasoconstricteurs. Selon Boakes et coll 1972 ; [NdP IV], sur 15 cas de patients ayant présentés des troubles sévères la noradrénaline, 5 prenaient des antidépresseurs tricycliques. De tels accidents peuvent se produire pour des injections de 2, 5 carpules d'adrénaline au 1 100 000 Persson et Siwers, 1975 ; [NdP IV]. Cawson et coll 1983 ; [NdP IV] ont écarté la possibilité d'interactions cliniquement significatives entre antidépresseurs tricycliques et AL contenant de l'adrénaline. En réalité, si le risque théorique est élevé, les manifestations cliniques sont rares. Plusieurs facteurs y contribuent : - la compétition entre l'effet vasoconstricteur alpha adrénergique ; et vasodilatateur bêta 2 adrénergique ; aboutit une compensation des variations hémodynamiques aux doses usuelles en odonto-stomatologie ; - la prescription de ces drogues se fait souvent au long cours, ce qui provoque une désensibilisation aux vasoconstricteurs adrénergiques et, par voie de conséquence, une diminution du risque d'interaction Moyer et coll, 1979 ; [NdP Ib]. L'attitude face aux patients sous antidépresseurs tricycliques doit être d'écarter la noradrénaline en association aux AL et d'injecter des doses mesurées d'AL associé de l'adrénaline au 1 100 000 ou au 1 200 000. En pratique, la dose injectée devrait être le tiers de la dose maximale chez le sujet normal Yagiela, 1999 [NdP IV] ; . 5.2. Inhibiteurs de la monoamine-oxydase Les inhibiteurs sélectifs seuls encore utilisés ne présentent pas d'interaction avec l'adrénaline. Des études répétées chez l'homme et l'animal n'ont montré aucune interaction significative aux doses utilisées en odonto-stomatologie Boakes et coll, 1973 [NdP IV]; Wong et coll, 1980 [NdP Ib] ; . 5.3. Bêta-bloquants Bien que des effets broncho et vasoconstricteurs puissent théoriquement se manifester lors de la prise de bêta-bloquants cardio ou bêta 1 sélectifs qui sont ainsi susceptibles de provoquer des crises d'asthme ; , il n'existe aucun incident décrit pour des patients chez lesquels ont été associés bêta-bloquants, cardio-sélectifs et solution anesthésique adrénalinée Pallash, 1998 [NdP IV] ; . Ce sont donc principalement des bêta-bloquants non cardio-sélectifs qui bloquent de façon compétitive la stimulation des récepteurs bêta 1 et bêta 2 par les catécholamines endogènes qui sont en cause. Ils bloquent aussi l'activation des récepteurs bêta par des catécholamines exogènes. C'est principalement au niveau des récepteurs bêta 2 que les bêtabloquants vont agir en transformant l'adrénaline en une drogue exclusivement alpha-adrénergique. Les conséquences en sont une augmentation des résistances périphériques et, directement en rapport avec la dose, une augmentation de la pression artérielle et un ralentissement de la fréquence cardiaque qui peuvent déboucher sur des accidents majeurs et bien documentés Hansbrough et Near, 1980 ; Foster et Aston, 1983 [Non classés : cas cliniques] ; . Ce risque doit être tempéré pour les bêta-bloquants non cardio-sélectifs avec activité sympathomimétique intrinsèque ASI ; pour lesquels l'activité bêtaagoniste partielle aboutit une limitation de l'effet bradycardisant et vasoconstricteur. Notons que des effets locaux bénéfiques ont été décrits pour les bêta-bloquants comme l'allongement de la durée de l'anesthésie de la pulpe et des tissus mous Zhang et coll, 1999 [NdP Ib] ; . Les précautions comprendront une injection fractionnée et lente d'un AL additionné d'adrénaline au maximum au 1 100 000, après aspiration négative. 5.4. Anesthésiques généraux Nous avons vu les interactions possibles avec les dérivés halogénés. Le mécanisme par lequel les AG potentialisent les effets arythmogènes des catécholamines est inconnu. Il s'agit probablement d'une stimulation simultanée des récepteurs alpha 1 et bêta. L'adrénaline est son tour capable d'activer les deux types de récepteurs et d'engendrer des troubles du rythme pendant l'anesthésie générale Hayashi et coll, 1993 [NdP Ib] ; . Le thiopental est également capable d'exagérer le potentiel arythmogène des substances adréner.
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